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风暴魔域野外首领图片: 四川省省本級基本醫療保險定點零售藥店協議管理申請表

發布時間:2017-12-20       來源:
./P020171220535618591946.docx

风暴魔域野外首领刷新点图片 www.czyvg.icu 填寫說明

    一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。

    二、提交本申請書時,附以下材料:

    1、加載統一社會信用代碼的藥品經營許可證或《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范》認證證書原件及復印件;

    2、加載統一社會信用代碼的營業執照或營業執照、稅務登記證副本原件及復印件;

    3、駐店執業藥師資格證書及注冊證明原件及復印件;

    4、銀行開戶許可證原件及復印件(如戶名與機構名稱不符需提供情況說明);

    5、成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫保局簽訂的服務協議原件及復印件。

以上所有復印件須加蓋零售藥店公章。

 

辦理地址 :永興巷153號樓3304室省醫保局醫療服務室

電話:028-86523063

 

零售藥店申請表格.docx

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