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风暴魔域挂机快速刷魔石快速刷幻兽攻略: 四川省省本級基本醫療保險定點醫療機構協議管理申請表

發布時間:2017-12-20       來源:
./P020171220532219376150.docx

风暴魔域野外首领刷新点图片 www.czyvg.icu 填寫說明

    一、本表用黑色墨水的鋼筆或簽字筆填寫,要求字跡工整清楚,內容真實。

    二、“服務方式”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。

    三、“內設醫療保險管理部門名稱”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責基本醫療保險業務管理的部門。

    四、提交本申請書時,附以下材料:

    1、醫療機構執業許可證、組織機構代碼副本原件及復印件;

         2、《工商營業執照》或《民辦非企業單位登記證書》副本和《稅務登記證》副本原件及復印件。(三證合一的只需提供《工商營業執照》副本原件及復印件)

         3、醫療機構等級證明材料;

    4、大型醫療儀器設備清單;

         5、無等級醫療機構、門診部、社區衛生服務機構需提供衛生技術人員名冊、技術職稱證書、執業資格證書、注冊證書原件及復印件;

         6、銀行開戶許可證原件及復印件(如戶名與機構名稱不符需提供情況說明);

    7、成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫保局簽訂的服務協議原件及復印件。

    以上所有復印件須加蓋零售藥店公章。

醫療機構申請表格.docx

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